BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG LASER THULIUM TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TUYẾN TIỀN LIỆT
TÓM TẮT

Đặt vấn đề: nghiên cứu khả năng điều trị phẫu thuật phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL) sử dụng nguồn năng lượng mới laser Thuliumdoped Yttrium Aluminium Garnet (Tm:YAG).
Mục đích: đánh giá tính hiệu quả, khả thi, độ an toàn và biến chứng của nguồn năng lượng mới laser Tm:YAG trong điều trị PĐLTTTL

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu 24 trường hợp được điều trị cắt nhỏ và bốc hơi (vaporesection) PĐLTTTL sử dụng laser Thulium: yttrium-alumium-garnet (Tm:YAG). Tuổi trung bình 72,03 ± 3,6 (65- 87) tuổi. Trọng lượng trung bình tuyến tiền liệt trước phẫu thuật là 47,29± 22,67 gr. Kết quả sau phẫu thuật đánh giá các yếu tố: thời gian phẫu thuật, tỷ lệ truyền máu, hemoglobin huyết thanh, Na+ huyết thanh, thời gian đặt thông niệu đạo, thời gian nằm viện. Các yếu tố được đánh giá trước và sau phẫu thuật là: bảng điểm quốc tế đánh giá triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS: International Prostate Symptom Score), bảng điểm chất lượng cuộc sống (QoL: Quality of Life Index), lượng nước tiểu tồn lưu (PVR: postvoiding residual urine volume), theo dõi sau 1 tháng.

Kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình 48,50 ± 33,42 (22-140)phút. Không có trường hợp nào phải truyền máu. Không có trường hợp nào bị hội chứng cắt đốt nội soi. Thời gian đặt thông niệu đạo trung bình 2,8 ± 1,3 (1-5)ngày. Lượng nước tiểu tồn lưu sau phẫu thuật 1 tháng là 32,18 ± 17,35. Điểm IPSS trước phẫu thuật là 30,57 ± 3,25 (18-35), sau phẫu thuật 1 tháng 12,14± 1,68 (8-16). Điểm QoL trước phẫu thuật là 5,32 ± 0,57 (1-6), sau phẫu thuật 1 tháng 2,19 ± 0,34 (1-3)

Kết luận: Sử dụng laser Thulium trong điều trị PĐLTTTL là an toàn, hiệu quả và ít biến chứng, có khả năng áp dụng rộng rãi. Đây là phương pháp đầy hứa hẹn có thể thay thế phẫu thuật cắt đốt nội soi tiêu chuẩn.
Từ khóa: bướu lành tuyến tiền liệt, laser, Thulium, cắt đốt nội soi.
ABSTRACT

VAPORESECTION FOR MANAGING BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA USING A THULIUM: INITIAL RESULTS

Introduction: The potential of a new Thulium-doped Yttrium Aluminium Garnet(Tm:YAG) laser for the endoscopic treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) is investigated.

Purpose: The simultaneous combination of vaporisation and resection of prostatic tissue in a retrograde fashion is the main characteristic of this new laser technique.

Materials  and  methods: We treated 24 consecutive patients with obstructive BPH using laser. The mean age of the patients was 72,03 ± 3,6 (65- 87) years. Before laser treatment, the patients were examined. The mean prostatic volume was 47,29± 22,67 gr.The operative outcomes assessed were: resection time, transfusion rate, catheter time, haemoglobin serum and serum sodium levels, postvoiding residual urine volume (PVR), International Prostate Symptom Score (IPSS), Quality of Life Index (QoL),

Results: vaporesection time was 48,50 ± 33,42 (22-140)min. None of the patients required a transfusion. The mean catheter time was 2,8 ± 1,3 (1-5)days. The PVR after the 1st - month vaporesection was 32,18 ± 17,35 (0-76) mL.. The preoperative IPSS is 30,57 ± 3,25 (18-35), after 1st- month the IPSS was 12,14± 1,68 (8-16).The preoperative QoL 5,32 ± 0,57 (1-6), after 1st- month the QoL was 2,19 ± 0,34 (1-3)

Conclusion: Vaporesection using laser for the treatment of obstructive BPH is a safe and effective ablative procedure.
Key words: LASER, Tm:YAG, vaporesection, benignprostatic hyperplasia

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phần lớn đàn ông trên 60 tuổi đều ít nhiều có triệu chứng rối loạn đường tiểu dưới do phì đại tuyến tiền liệt (PĐTTL)
Cắt đốt nội soi (CĐNS) vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật đối với PĐLTTTL. Tuy nhiên các biến chứng bao gồm như:  chảy  máu cần phải truyền máu  chiếm  8%,  hội  chứng  CĐNS  chiếm  1- 3%.... Trong những thập kỷ gần đây, các thiết bị LASER khác nhau được giới thiệu: LASER neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd:YAG), LASER the holmium-doped YAG (Ho:YAG), LASER potassium titanyl phosphate laser (KTP) ánh sáng xanh lá cây. Sự khác nhau về mặt năng lượng, bước sóng, loại phát sóng (liên tục hay ngắt quãng) dẫn đến sự khác nhau trong chức năng, kỹ thuật ứng dụng, và độ xuyên mô. Việc ứng dụng loại LASER nào còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như: kết quả chức năng ngắn hạn hay dài hạn, độ an toàn của phương pháp, biến chứng, thời gian phẫu thuật và chi phí. LASER Tm: YAG (Thulium: yttrium- aluminium-garnet) là thế hệ LASER mới nhất với đặc tính ưu việt hơn laser Holmium. LASER Tm được hấp thu mạnh mẽ bởi và dung dịch nước muối sinh lý, có vai trò lớn trong việc làm bốc hơi, cắt mô có mạch máu và mô không mạch máu, đồng thời giúp cầm máu tốt và ít tổn thương mô xung quanh.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng LASER Tm: YAG (RevoLixTM) (Germany) trong điều trị phẫu thuật PĐLTTTL nhằm các mục tiêu sau:
- Đánh giá tính hiệu quả và khả thi khi sử dụng năng lượng laser Thulium.
- Đánh giá độ an toàn và biến chứng của phẫu thuật khi sử dụng năng lượng laser Thulium.

 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tổng cộng 24 trường hợp có chỉ định phẫu thuật được điều trị sử dụng năng lượng LAER Tm: YAG từ tháng 6 năm 2017  tới tháng 1 năm 2018 tại khoa ngoại thận tiết niệu bệnh viện Thanh Nhàn. Tuổi trung bình là 72,03 ± 3,6 (65- 87) tuổi. Các bệnh nhân được thăm khám đầy đủ trước phẫu thuật bao gồm bệnh sử, thăm khám hậu môn trực tràng, tổng phân tích nước tiểu, creatinine huyết thanh, PSA huyết thanh. Triệu  chứng  đường  tiểu  dưới  được  đánh giá bằng bảng điểm quốc tế đánh giá triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS)bảng điểm chất lượng cuộc sống (QoL: Quality of Life Index). Siêu âm qua ngả bụng giúp đánh giá thể tích tuyến tiền liệt(VTTL) từ đó suy ra trọng lượng của TTL và nước tiểu tồn dư. Tất cả bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư TTL bị loại khỏi nghiên cứu.

Năng  lượng  Tm:  YAG  (RevoLixTM)  (sản phẩm LASER LISA, Katlenburg, Germany) sử dụng để cắt nhỏ, bốc hơi TTL. Dây dẫn truyền LASER (RigiFib 800, sản phẩm laser LISA). Máy soi bàng quang 26 F (resectoscope) ((Karl Storz). Nước được sử dụng trong phẫu thuật là nước muối sinh lý

Quá trình phẫu thuật được tiến hành như sau: xác định và đánh dấu giới hạn của vùng phẫu thuật so với ụ núi, tiến hành cắt ở vị trí 5h và 7h tiếp tục cắt tiến về phía trước so với giới hạn đã được đánh dấu thùy giữa, và sau cùng là thùy bên. Các mẩu TLT được cắt nhỏ và bốc hơi nhỏ giống như các mẩu trong cắt đốt nội soi. Các mảnh này dễ dàng hút ra nhờ bơm hút thủy tinh (resectoscope sheath) mà không cần dùng đến máy xay mô (morcelator). Thông niệu đạo được đặt trước khi kết thúc phẫu thuật.
Sau phẫu thuật xác định các yếu tố: thời gian phẫu  thuật,  tỷ  lệ  truyền  máu,  hemoglobin huyết thanh, Na+ huyết thanh, thời gian đặt thông niệu đạo, nước tiểu tồn dư, IPSS, QoL. Bệnhnhân được theo dõi sau 1 tháng

KẾT QUẢ

Tổng cộng 24 trường hợp PĐLTTTL được điều trị cắt nhỏ và làm bay hơi bướu sử dụng nguồn  năng lượng Tm: YAG từ tháng 3 năm 2016 tới tháng 1 năm 2018 tại khoa Ngoại Thận tiết niệu bệnh viện Thanh Nhàn, chúng tôi rút ra được những kết quả sau:

Bảng 1: Các yếu tố trước, trong và ngay sau phẫu thuật
 
Yếu tố    Số liệu
Tổng số trường hợp    24
Tuổi    72,03 ± 3,6 (65- 87) tuổi
PSA (ng/mL)    3,56 ± 5,72 (0.18- 15,38)
Trọng lượng TLT    47,29± 22,67 gr
Thời gian phẫu thuật (phút)    48,50 ± 33,42 (22-140)
Hemoglobin trước mổ (g/L)    136± 3,22 (82-148)
Hemoglobin sau mổ (g/L)    122 ± 2,17 (7,2-15,8)
Na huyết thanh trước mổ (mmol/L)    137,52 ± 2.66 (127-144)
Na huyết thanh sau mổ (mmol/L)    132,03 ± 4,25(128-147)
Thời gian đặt thông niệu đạo (ngày)    2,6 ± 1,3 (1-5)
Thời gian nằm viện (ngày)    2,77 ± 1,7 (1-6)

Bảng 2: Bảng so sánh các yếu tố trước và sau phẫu thuật.


Yếu tố    Trước PT    Sau PT 1 tháng
PSA (ng/ml)    4,65 ± 3,68    2,08 ± 1,58
    (0.45 - 14,78)    (0,34 - 7,6)
Nước tiểu tồn lưu    -    32,18 ± 17,35
        (0 - 76)
IPSS    31,2 ± 2,5    11,3 ± 1,7
    (16- 35)    (6 - 15)
QoL    5,32 ± 0,57    2,19 ± 0,34
    (1-6)    (1-3)

Bảng 3: Kết quả của Thulium vaporesection of the prostate vaporesection (ThuVARP) so với các loại LASER điều trị khác
Tác giả    Năng lượng    Số bệnh nhân (n)    Trọng lượng    Thời gian đặt thông niệu đạo    Thời gian nằm viện    Mất máu cần truyền(%)
Kuo (2003)    HoLEP    206        1,1    1.1    1
Vavassori (2004)    HoLEP    196    54,3        1,5    0
Elzayad (2006)    HoLEP    225    126    1,3    1,2    1,3
Sandhu (2004)    KTP-PVP    64    101    0,75    <1    0
Bach (2007)    ThuVARP    54    30,3    1,7    3,5    0
Szlauer (2008)    ThuVARP    56    50    1    5    0
Fu (2008)    ThuVARP    72    65,8    1,7    2,8    0
Nghiên cứu này    ThuVARP    24    47,29    2,6    2,77    0
 
BÀNLUẬN


 
CĐNS vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều  trị phẫu thuật đối với PĐLTTTL. Tuy nhiên các biến chứng bao gồm: những tai biến và biếnchứng như: chảy máu cần phải truyền máuchiếm 8%, hội chứng CĐNS chiếm 1-3%. Với những tính năng vật lí vượt trội của laser như khả  năng  cầm  máu  tốt, không gây rối loạn nước điện giải, thời gian nằm viện ngắn ngày. Việc ứng dụng laser trong điều trị PĐLTTTL là một bước tiến vượt bậc.

Laser Thulium là loại laser chất rắn bơm điốt có bước sóng 2013 nm hay 2 µm và có ái lực với nước. Sử dụng laser Thulium giúp việc cắt và bốc hơi (vaporesection) mô tuyến tiền liệt (TTL) an toàn và hiệu quả.

Ưu điểm chính của laser 2 µm là khả năng cắt mô chính xác mà không cần kiểm soát độ tổn thương mô và khả năng cầm máu tốt giúp cho phẫu trường luôn sáng. Ở chế độ phát sóng liên tục, sự di chuyển của dây dẫn truyền ánh sáng (fiber) giúp tăng khả năng bốc hơi và giảm nhiệt độ gây xuyên thấu mô. Kỹ thuật này ít gây hại đến mô xung quanh. Sự hấp thụ của nước giúp cho các tia laser phát ra đạt đến điểm sôi và bắt đầu cắt nhỏ và làm bay hơi mô TLT. Nhờ có bước sóng ngắn, độ xuyên mô nông khoảng < 2 mm, các vùng cầm máu sau cắt hay làm bốc hơi nhỏ nên mức độ tổn thương mô rất ít. Các nghiên cứu sửdụng laser Thulium để cắt TTL cho tỷ lệ cắt mô là 0,83 (0,11) g/phút với vùng cầm máu là 500-2000 µm. Nhờ vậy, các mô sau khi được cắt vẫn không thay đổi về mặt mô học và hiệu quả trong suốt quá trình phẫu thuật. Nhờ vào sự phát tán của tia laser nên đông cầm máu dễ dàng, các mô còn lại sau khi tia laser đi qua được phủ bởi một lớp mô cầm máu mỏng giúp cho sự đông cầm máu và vùng phẫu thuật luôn rõ ràng.

Khả năng cắt nhỏ và bốc hơi bướu cho thấy sự tương đồng như cắt đốt nội soi tiêu chuẩn và không có biến chứng nghiêm trọng. Tiến trình cắt nhỏ và bốc hơi TTL tương tự như tiến trình của cắt đốt nội soi tiêu chuẩn.

Theo kinh nghiệm của chúng tôi, các mô TTL được cắt phải ước chừng để có thể hút ra bằng bơm hút thủy tinh một cách dễ dàng, các mẫu mô bướu được cắt bởi laser Thulium tương tự như các mẫu mô được cắt đốt nội soi. Laser Thulium cắt nhỏ và bốc hơi TTL mang lại hiệu quả, an toàn, ít mất máu,thời gian nằm viện ngắn…Đây là kỹ thuật đầy hứa hẹn trong điều trị PĐLTTTL.
 
Hình 4: Các mẫu mô được cắt nhỏ bằng laser Thulium
Trong nghiên cứu này, thời gian phẫu thuật trung bình 58,03 ± 22,63 (20-120) phút. Nguy cơ tổn thương nghiêm trọng đến các cơ quan xung quanh là tối thiểu bởi vì laser được nước muối sinh lý hấp thụ mạnh và độ xuyên mô < 2 mm. Nền tảng của phẫu thuật CĐNS bằng laser chính là phẫu thuật CĐNS tiêu chuẩn. Chính vì thế bất cứ phẫu thuật viên tiết niệu nào có khả năng thực hiện phẫu thuật CĐNS tiêu chuẩn đều có thể thực hiện được phẫu thuật CĐNS bằng laser.

Trong những ca mổ đầu tiên thời gian phẫu thuật kéo dài do thao tác chưa thuần thục, việc chỉnh laser đúng vị chí mô cần bốc hơi một cách chuẩn xác khá khó khăn. Nhưng sau mổ khoảng 3-4 trường hợp thì thao tác và góc nhìn cải thiện hơn hẳn giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật
Các mẫu mô cắt ra có thể làm xét nghiệm mô học một cách bình thường bởi vì chất lượng của các mẫu mô được cắt ra tốt tương đương mẫu mô trong phẫu thuật CĐNS tiêu chuẩn.
Về mặt lâm sàng, có sự cải thiện rõ ràng của các yếu tố IPSS, QoL, nước tiểu tồn dư. Không có trường hợp nào có tai biến nặng như: tiểu không kiểm soát, chảy máu ồ ạt cần truyền máu, hội chứng CĐNS, thủng trực tràng.

KẾT LUẬN

Sử dụng laser Tm: YAG là một tiến bột trong điều trị ngoại khoa PĐLTTTL, đặc biệt phẫu thuật này có thể thực hiện trên các bệnh nhân lớn tuổi suy kiệt, có các bệnh lý mạn tính kèm theo hoặc bệnh nhân có rối loạn đông máu. Đây là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cao.

1.     Vavassori I, Hurle R, Vismara A, et al (2004) Holmium laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation: two years of experience with 196 patients. J Endourol 18:109–112.
2.       Bach T, Herrmann TR, Ganzer R, Burchardt M, Gross AJ (2007). Revolix vaporesection of the prostate: initial results of 54 patients with a 1-year follow-up. World J Urol. 25(3):257-62.
3.      Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL (1984). The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol; Vol 132: pp.474–9.
4.       Elzayat EA, Elhilali MM (2006) Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP): the endourologic alternative to open prostatectomy. Eur Urol 49(1):87–91.
5.       Fried NM (2005). High-power laser vaporization of the canine prostate using a 110 W Thulium fiber laser at 1.91 micron. Lasers Surg Med; Vol 36: pp.52–6.
6.       Fried NM (2006). Therapeutic applications of lasers in urology:an update. Expert Rev Med Devices; Vol 3: pp.81–94.
7.       Fu  WJ,  Hong  BF,  Wang  XX  et  al  (2006).  Evaluation  of greenlight photoselective vaporization of the prostate for the treatment of high-risk patients with benign prostatic hyperplasia. Asian J Androl; Vol 8: pp.367–71.
8.       Fu WJ, Hong BF, Zhang YYX, et al (2008). Vaporesection for managing benign prostatic hyperplasia using a 2-mm continuous-wave laser: a prospective trial with 1-year follow- up. BJU International; Vol 103: pp.352–356.
9.       Gilling    PJ,    Frauendorfer    MR.    (1998)    Holmium    laser prostatectomy: a technique in evolution. Curr Opin Urol; 8: 11–5.
10.     Hai MA, Malek RS. (2003) Photoselective vaporization of the prostate: initial experience with a new 90 W KTP laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia. J Endourol;17:93–6.
11.     Kuntzman RS, Malek RS, Barrett DM Bostwick DG (1997).High-power (60-watt) potassium-titanyl-phosphate laser vaporization prostatectomy in living canines and in human and canine cadavers. Urology; Vol 49: pp.703–8.
12.     Kuo RL, Paterson RF, Siqueira TM Jr, et al (2003). Holmium laser enucleation of the prostate: morbidity in a series of 206 patients. Urology 62:59–63.
13.     Marks AJ, Teichman JM (2007). Lasers in clinical urology: state of the art and new horizons. World J Urol; Vol 25: pp.227–33.
14.     Muschter   R,   et   al   (1994)   The   optimization   of   laser prostatectomy Part II: other lasing techniques. Urology; Vol 44: pp.856–61.
15.    Sandhu JS, Ng C, Vanderbrink BA, et al (2004). High-powerpotassium-titanyl-phophate photoselective laser vaporization of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia in men with large prostates. Urology 64:1155–1159.
16.     Szlauer R, Götschl R, Razmaria A, et al (2009). Endoscopicvaporesection of the prostate using the continuous-wave 2- microm  thulium  laser:  outcome  and  demonstration of the surgical technique. Eur Urol; 55(2):368-75.