KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU NỘI SOI TÁN SỎI THẬN QUA DA VỚI ĐƯỜNG HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
TÓM TẮT
Kết quả bước đầu tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Thanh Nhàn qua 28 trường hợp với tỷ lệ sạch sỏi là 85,7%. Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Không có biến chứng lớn nào xảy ra
Mục tiêu

Đánh giá kết quả, độ an toàn qua 28 trường hợp  nội soi tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Thanh Nhàn

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu 28 bệnh nhân có sỏi thận kích thước vừa hoặc lớn (trên 20 mm) đã được áp dụng phương pháp tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ từ tháng 10/2016 đến tháng 3/2018 tại bệnh viện Thanh Nhàn. Chúng tôi sử dụng các thiết bị nội soi là: dàn máy nội soi tiết niệu; ống nội soi niệu quản cứng 9, 5 Fr; ống nội soi thận cứng 26 Fr, máy tán sỏi phát Laser và máy siêu âm. Đánh giá tình trạng mất máu, thời gian sử dụng siêu âm để chọc dò và nong đường hầm vào thận, tỉ lệ thành công, thời gian nằm điều trị cũng như các biến chứng trong và sau mổ.

Kết quả

Kích thước sỏi trung bình 21,7 ±  6,1mm (20- 35mm). Tuổi trung bình của bệnh nhân 47, 6 (29-72 tuổi), thời gian mổ trung bình 56,6 phút(40-190 phút), thời gian sử dụng siêu âm 2,45 phút (1- 12 phút), thời gian nằm viện trung bình 4,67 ngày (3-7 ngày), tỉ lệ hết sỏi sau mổ 85,7%. Không có biến chứng nặng như chảy máu, tổn thương các cơ quan nội tạng.

Kết luận
Kết quả ban đầu của chúng tôi cho thấy nội soi tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ có thể thực hiện được với những trang thiết bị sẵn có. Đây là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho những sỏi kích thước vừa và lớn.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương pháp Nội soi thận qua da chuẩn thức (Standard PCNL) tuy là phương pháp kỹ thuật cao, nhưng  nếu so sánh với tán sỏi ngoài cơ thể và nội soi niệu quản, phương pháp Standard – PCNL vẫn còn bộc lộ một số nhược điểm về nguy cơ chảy máu, tình trạng đau sau mổ và thời gian nằm viện còn dài [1,2,4,6].
Nội soi tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ (Mini PCNL) dựa trên nguyên lý thu nhỏ tối đa đường hầm vào thận và sử dụng dụng cụ kích thước nhỏ chuyên dụng cho phép giảm đau, hạn chế chảy máu và rút ngắn thời gian nằm viện
[1,2,6].
Chúng tôi tóm tắt những kinh nghiệm đầu tiên qua 28 trường hợp Mini PCNL được thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội từ tháng 10/ 2016 đến tháng 4/ 2018

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng
Gồm 36 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp Mini – PCNL và Standard – PCNL tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội từ tháng 10/ 2012 đến tháng 3/ 2018.
2.2: Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu hồi cứu.Thu thập các dữ liệu về tiền sử đã can thiệp ngoại khoa điều trị sỏi, lâm sàng, các thăm dò cận lâm sàng, diễn biến trong và sau mổ, kết quả và biến chứng do phẫu thuật.
2.2.2. Phẫu thuật

– Nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ( Mini – PCNL)
Sau khi đặt sonde niệu quản, bệnh nhận chuyển tư thế nằm sấp. Chọc dò đài dưới thận (hoặc đài giữa) dưới hướng dẫn của siêu âm. Qua kim chọc dò đặt dây dẫn vào. Nong đường hầm vào thận đến ống nong số 18 trong bộ nong plastic.

Ống nội soi niệu quản cứng Olympus 9.5Fr được đưa qua đường hầm vào thận.Tán sỏi bằng laser Holmium. Mảnh sỏi được bơm rửa bằng nước bị đẩy ra ngoài

Đặt dẫn lưu thận bằng ống sonde số 12F. Khâu cố định ngoài da.
2.2.3. Đánh giá kết quả
o Tốt: hết sỏi hoặc còn sỏi < 5mm, không có triệu chứng lâm sàng.
o Khá: còn sỏi > 5mm, cần phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể.
o Thất bại: chuyển mổ mở

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.3.1. Bệnh nhân
– Tổng số: 28, Nam/nữ: 16/12
– Tuổi trung bình: 47, 6 (29-72 tuổi)
– Kích thước sỏi trung bình: 21,7 ±  6,1mm (20- 35mm).
– Phân loại sỏi theo vị trí:
• Đài dưới: 7
• Bể thận: 21
– Tiền sử can thiệp ngoại khoa:
• Tán sỏi ngoài cơ thể 11
• Nội soi niệu quản 3
• Mổ mở 3
3.3.2. Kết quả
– Tử vong: 0
– Thời gian mổ trung bình: 56,6 phút(40-190 phút
– Thời gian sử dụng siêu âm để chọc dò và nong đường hầm: 2,45 phút (1- 12 phút)
– Thời gian nằm viện trung bình: 4,67 ngày (3-7 ngày),
– Hết sỏi: 24/28 ca (85, 7%)
– Tán sỏi ngoài cơ thể phối hợp: 4
– Nội soi niệu quản phối hợp:0
– Truyền máu: 0
– Gây tắc mạch thận chọn lọc cầm máu: 0
– Cắt thận cầm máu: 0
– Thủng đại tràng: 0
– Tụ máu và nước tiểu quanh thận: 0
– Cơn đau quặn thận: 0
– Nhiễm khuẩn tiết niệu có sốt: 3

4. BÀN LUẬN
4.1. Thực trạng của Mini – PCNL trên thế giới và Việt Nam.
Từ những năm đầu của thập niên 80 cho đến nay, PCNL đã thay thế cho phẫu thuật mổ mở kinh điển trong điều trị ngoại khoa sỏi thận [3, 4, 5]. Tuy nhiên, nếu so sánh với tán sỏi ngoài cơ thể hoặc nội soi sỏi niệu quản, phương pháp Standard – PCNL còn bộc lộ một số nhược điểm về nguy cơ chảy máu, tình trạng đau sau mổ và thời gian nằm viện kéo dài [1,2,3,4,5,6].

Để khắc phục nhược điểm trên, năm 1997, Helal và cộng sự lần đầu tiên công bố kỹ thuật Mini- PCNL (Mini Perc) áp dụng trong điều trị sỏi thận ở trẻ em [1]. Dựa trên nguyên lý thu nhỏ đường hầm vào thận và sử dụng ống nội soi niệu quản cứng. Ngay sau đó, năm 1998, Jackman đã hoàn thiện phương pháp Mini Perc với việc sử dụng ống nội soi thận cứng có kích thước nhỏ16 – 20Ch [1, 2].

Cho đến nay, kỹ thuật Mini Perc đã hoàn thiện. Các nhà sản xuất thiết bị nội soi trên thế giới đã đưa vào thị trường không chỉ dụng cụ của Mini Perc mà thậm chí là Micro Perc với kích thước siêu nhỏ 4,85Ch và tất nhiên với giá thành rất cao.

Tại Việt Nam, việc ứng dụng tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ đang ngày càng được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế trong cả nước. bắt kịp với xu thế Bệnh viện Thanh Nhàn đấp dụng điều trị đối với những sỏi thận lớn. Tuy nhũng trường hợp đầu tên còn 1 số bỡ ngỡ nhưng đến thời điểm hiện tại việc tán sỏi qua da với đường hầm nhở đã được triển khai một cách thường quy. Việc điều trị sỏi thận lớn bằng phương pháp này đem lại sự hài lòng cho các bệnh nhân.

4.2. Phẫu thuật
– Nội soi tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ (Mini – PCNL)
Với 28 bệnh nhân, chúng tôi đã áp dụng thành công Mini – PCNL.Việc sử dụng ống nội soi niệu quản cứng 9, 5Fr thao tác trong ống nong cỡ 18Fr cho phép rút ngắn thời gian nằm viện. Bệnh nhân ít đau sau mổ, không có trường hợp nào chảy máu cũng như không có biến chứng nào được ghi nhận.
Điều cần lưu ý trong Mini – PCNL là khả năng quan sát, tầm nhìn bị hạn chế và áp lực nước tưới rửa giảm. Để khắc phục tình trạng này, đôi khi chúng tôi phải phối hợp bằng hệ thống máy bơm nước. điều này làm cho phẫu trường được sáng hơn, việc quan sát của phẫu thuật viên được tốt hơn, tránh được những tai biến, biến chứng trong mổ.

4.3. Kết quả
Trong tổng số 28 trường hợp, chúng tôi đạt tỉ lệ hết sỏi sau nội soi là 24/28 ca (85,7 %), có 4 trường hợp phải tán sỏi ngoài cơ thể phối hợp. Thời gian sử dụng siêu để chọc dò và nong đường hầm trung bình là 2,45 phút (1- 12 phút). Thời gian mổ trung bình 56,6 phút(40-190 phút. Thời gian nằm viện 4,67 ngày (3-7 ngày).Không có trường hợp nào phải truyền máu sau mổ. Không có trường hợp nào phải áp dụng phương pháp gây tắc mạch thận chọn lọc để cầm máu hoặc cắt thận, không có biến chứng thủng đại tràng, tụ máu, nước tiểu sau phúc mạc.
Trong đa số các trường hợp sỏi đã được tán nhỏ thành các mảnh vụn nhưng vẫn đọng lại trong đài bể thận. Đây là chỉ định lí tưởng cho nội soi thận qua da tối thiểu sử dụng ống soi niệu quản để gắp các mảnh sỏi đã vỡ mà không cần tán sỏi.

5. KẾT LUẬN
• Nội soi tán sỏi thận qua da tối thiểu (Mini – PCNL) là phương pháp an toàn hiệu quả trong điều trị sỏi. Phương pháp này hiện nay hoàn toàn có thể áp dụng ở nhiều bệnh viện có chuyên khoa tiết niệu

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Helal M, Black T, Lockhart J, Figueroa TE. The Hickman peel – away sheath: alternative for pediatric percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 1997; 11: 171-172
2. Jackman SV, Docimo SG, Cadeddu JA, Bishoff JR, KavoussiLR, Jarrett TW. The mini -perc tecnique: A less invasive alternative percutaneous nephrolithotomy. World J. Urol 1998; 16: 371-374.
3. Lê Sĩ Trung (2004), “ Biến chứng nội soi thận qua da nhân 215 trường hợp”, Tạp chí Y học Thực hành, 419: 561 – 563
4. Lê Sĩ Trung (2004). “Phẫu thuật nội soi thận qua da”. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội, 2004. 218 trang.

BS.Nguyễn Văn Phước, BS.Phạm Thanh Tùng và cộng sự