Điều trị ho ra máu bằng kỹ thuật nút động mạch phế quản (BAE)
Kỹ thuật nút động mạch phế quản ( Bronchial Artery Embolization) là một phương pháp điều trị can thiệp nội mạch được các bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Thanh Nhàn sử dụng để điều trị ho ra máu nặng hoặc ho ra máu nhẹ, trung bình tái phát.

         Triệu chứng ho ra máu có thể do chảy từ máu từ vùng mũi xoang, hầu, thanh quản, khí quản hoặc từ phổi. Với ho ra máu từ phổi, hơn 90% các trường hợp là do thương tổn các nhánh động mạch phế quản. Ngoài động mạch phế quản, trong những trường hợp ho máu nặng có kèm tổn thương các nhánh động mạch khác nối với động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng, hoặc từ động mạch thành ngực - bụng đến cung cấp máu cho tổn thương phổi và là nguồn chảy máu quan trọng trong ho ra máu.

         Các nguyên nhân của thương tổn động mạch phế quản gây ho ra máu thường gặp là giãn phế quản, lao phổi cũ, lao phổi tạo hang, áp xe phổi hoặc sau chấn thương nhu mô phổi, nhiễm nấm phổi. Tại các nước phương Tây, bệnh xơ nang phổi là nguyên nhân gây ho ra máu thường gặp ở người trẻ. Tuy nhiên, bệnh này hiếm gặp tại nước ta.
Hơn 90% các trường hợp ho ra máu từ phổi là do thương tổn các nhánh động mạch phế quản

I. Chẩn đoán ho ra máu
Trước khi thực hiện thủ thuật nút động mạch phế quản, bệnh nhân được chụp X quang ngực,  MSCT 128 dãy ngực có cản quang, nội soi phế quản nếu cần, để xác định vị trí máu chảy tại phổi phải hay trái hoặc cả hai. Đặc biệt MSCT 128 dãy có cản quang còn cho thấy hình động mạch phế quản, giúp xác định nhánh động mạch thương tổn.

II. Chuẩn bị bệnh nhân
-    Có kết quả chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán giãn phế quản.
-    Làm đẩy đủ các xét nghiệm đông cầm máu, chức năng gan thận.
-    Giải thích đầy đủ về kĩ thuật và cam kết làm thủ thuật.

III. Chỉ định và chống chỉ định
a)    Chỉ định:
-    Ho máu điều trị nội khoa và/hoặc nội soi phế quản thất bại
- Ho máu nặng: thể tích ho máu 240-300 mL/24h
- Ho máu trung bình: ít nhất 3 ngày trong tuần, mỗi ngày ít nhất 100ml thể tích máu
- Ho máu nhẹ: ho máu mạn tính, tăng dần, tái diễn > 5 lần

b)    Chống chỉ định:
-    Rối loạn huyết động
-     Rối loạn đông máu nặng (prothrombin < 50%, số lượng tiểu cầu < 60 G/l, INR > 1.5)
-     Phụ nữ có thai

IV. Phương tiện và vật liệu nút ĐM phế quản
a)    Phương tiện:
- Máy chụp mạch số hóa xóa nền GE J630 của Mỹ.

b) Vật liệu nút mạch:
         Có rất nhiều vật liệu dùng để nút mạch phế quản, có thể dùng máu đông tự thân dễ tiêu hoặc các vật liệu nút vĩnh viễn như hạt nhựa PVA (particle, Ivalon), keo sinh học hystoacryl, vòng xoắn kim loại v.v... Loại trung gian giữa vật liệu tự tiêu nhanh và loại không tiêu là spongel.

V. Quy trình chụp và can thiệp
Thủ thuật nút động mạch phế quản được Bác sỹ  Chẩn đoán hình ảnh chuyên ngành can thiệp thực hiện, còn được gọi là Bác sỹ điện quang Can thiệp. Bệnh nhân được đặt nằm dưới màn tăng sáng của “máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền ” trong phòng chụp mạch máu.

Nguyên lý: luồn một ống thông (catheter) từ vùng đùi lên động mạch chủ rồi luồn chọn lọc vào động mạch phế quản dưới sự hướng dẫn của màn hình tăng sáng. Sau khi bơm thuốc cản quang chụp hình động mạch phế quản, xác định nhánh động mạch phế quản thương tổn gây ho ra máu. Bác sỹ điện quang can thiệp sẽ tiếp luồn một ống thông nhỏ hơn ( microcatheter) vào lòng ống thông trên trực tiếp vào nhánh tổn thương. Sau tiêm chụp hình nhánh động mạch tổn thương để xác định chắc chắn vị trí cần bơm thuốc tắc mạch, các hạt tắc mạch nhỏ có đường kính 0.3mm-0.5mm được bơm vào lòng động mạch để gây nghẽn mạch máu.

1.Đánh giá trước can thiệp:

Hình 1 Chụp CTscanner thấy giãn phế quản hình túi thùy giữa phổi phải
2.Chụp động mạch chủ và động mạch phế quản



Hình 2 Chụp cung ĐM chủ không chọn lọc thấy gốc ĐM phế quản giãn      

3.Đánh giá hệ thống động mạch phế quản



Hình 3 Chụp chọn lọc ĐM phế quản phải: ĐM phế quản phải giãn ngoằn nghoèo

4. Nút hệ động mạch phế quản và ngoài phế quản bằng hạt PVA



Hình 4 Nút ĐM phế quản phải bằng PVA (250-355mcm) qua microcatheter

 - Khi kết thúc thủ thuật, các ống thông được rút bỏ ngay, vùng đùi sẽ được băng ép để tránh chảy máu nơi đã luồng ống vào động mạch khoảng 7 đến 10 tiếng.

- Thời gian của thủ thuật kéo dài khỏang từ 60 phút đến 90 phút. Trong suốt thời gian thủ thuật, bệnh nhân không cần phải được gây mê, chỉ cần tiêm khỏang 5ml thuốc tê vào tại vùng bẹn.

- Bệnh nhân sẽ không có bất kỳ cảm giác đau hay khó chịu nào. Các thông số chức năng như nhịp tim, huyết áp của bệnh nhân được theo dõi liên tục trong suốt thời gian thủ thuật và 4 giờ đầu sau thủ thuật.

VI. Chăm sóc bệnh nhân sau thủ thuật
- Bệnh nhân có ăn uống trở lại sau thủ thuật 2 giờ.
- Sau thủ thuật, bệnh nhân phải nằm yên trên gường và giữ thẳng chân. Bệnh nhân có thể đi đứng và trở về sinh hoạt bình thường sau 18 giờ và được xuất viện sau 3 ngày.

VII. Biến chứng và cách xử trí
- Nút động mạch phế quản là thủ thuật điều trị can thiệp nội mạch được cho là “xâm lấn tối thiểu”, vì phương pháp này an tòan và ít biến chứng.

- Một số bệnh nhân có cảm giác đau tức ngực sau thủ thuật, triệu chứng này tự giới hạn và biến mất sau 3 đến 5 ngày, giảm đau nhanh sau dùng thuốc giảm đau.

- Một biến chứng nặng nhưng rất hiếm gặp là biến chứng nhồi máu tủy sống do một nhánh động mạch nuôi tủy sống có nhánh nối với động mạch phế quản. Bệnh nhân có biểu hiện yếu 2 chân.  Triệu chứng này có thể cải thiện dần trong vòng 4 đến 6 tuần.

Ngoài các biến chứng chuyên biệt cho nút động mạch phế quản kể trên, bệnh nhân còn có thể có các biến chứng tại chỗ của phương pháp điều trị nội mạch như dị ứng thuốc cản quang, tụ máu vùng đùi, dò động - tĩnh mạch đùi.

BS Nguyễn Duy Thịnh
Khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Thanh nhàn.