Tạo hình bàng quang bằng ruột
TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG RUỘT - HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT BẢO TỒN BÓ MẠCH THẦN KINH CƯƠNG DƯƠNG
PGS.TS.Đào Quang Minh, Ths.Vũ Trung Trực, BS.Nguyễn Văn Phước
I.    Đặt vấn đề
Ung thư bàng quang là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ 2 trong ung thư đường tiết niệu. Điều trị triệt căn cắt bàng quang toàn bộ, nạo vét hạch và chuyển lưu nước tiểu là tiêu chuẩn vàng để điều trị ung thư bàng quang đã xâm lấn lớp cơ.

Chuyển lưu nước tiểu thì phương pháp tạo hình bàng quang mới bằng ruột và nối trực vị với niệu đạo ngày càng chứng minh được tính ưu việt và hiệu quả, trở thành điều trị tiêu chuẩn ở các bệnh viện lớn trên thế giới và Việt Nam. Trong đó, việc chú trọng bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương đem lại sự hài lòng và chất lượng sống tốt hơn cho bệnh nhân, tránh được sự e dè của bệnh nhân sau tạo hình với việc đái không tự chủ hay mất khả năng cương dương vật sau mổ.

Chúng tôi xin báo cáo nhân 1 trường hợp bệnh nhân ung thư bàng quang giai đoạn T2aNoMo được mổ cắt bàng quang toàn bộ, nạo vét hạch, bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương và tạo hình bàng quang tân tạo bằng phương pháp Hautmann cải tiến lần đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn.

II.    Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
    1.    Phương pháp nghiên cứu: mô tả nhân 1 trường hợp.
    2.    Đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân nam 63 tuổi, được chẩn đoán trước mổ: ung thư bàng quang T2aNoMo, chưa có dấu hiệu xâm lấn ra ngoài bàng quang, ung thư độ ác tính cao, tái phát sau 2 tháng cắt đốt nội soi. Soi bàng quang thấy tái phát tại vị trí thành phải ở lần cắt đốt nội soi trước cách xa vùng tam giác cổ bàng quang.

Hình ảnh chụp CT ổ bụng có hình ảnh dày thành bàng quang bên phải.
Bệnh nhân được mổ ngày 31.01.2018.

    3.    Phương pháp tiến hành
Bệnh nhân được giải thích trước mổ về phương pháp mổ cũng như những tai biến, biến chứng có thể gặp trong và sau mổ cũng như những vấn đề có thể gặp trong thời kỳ hậu phẫu, vấn đề hóa trị hỗ trợ sau mổ.

Bệnh nhân trước mổ được dùng kháng sinh dự phòng 3 ngày, hướng dẫn chế độ ăn trước mổ, thụt tháo sạch ruột bằng Fleet uống với 2000 ml nước sôi nguội.

Một số điều cần thực hiện để tránh tổn thương bó mạch thần kinh cương dương trong khi mổ:
+ Không dùng dao đốt diện ở vùng cổ bàng quang – tuyến tiền liệt.
+ Vào mặt trước bên tuyến tiền liệt.
+ Buộc và cắt tĩnh mạch lưng dương vật.
+ Tổn thương tối thiểu dây chằng mu tuyến tiền liệt.
+ Cắt xẻ lá trên của mạc nội chậu, không phạm dây chằng mu tuyến tiền liệt.
+ Xẻ lá dưới và vén đẩy bó mạch thần kinh ra ngoài thành bên tuyến tiền liệt.
+ Định vị và khâu cầm máu đám rối tĩnh mạch Santorini.
+ Bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên.

    4.    Đánh giá bệnh nhân sau mổ tạo hình bàng quang theo tiêu chí bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương: chức năng kiểm soát nước tiểu và chức năng cương dương.
       4.1.    Chức năng kiểm soát nước tiểu được đánh giá theo 3 mức độ: tốt, trung bình, xấu.
Bảng đánh giá chức năng kiểm soát nước tiểu

Tốt Trung Bình Xấu
Kiểm soát được hoàn toàn ban ngày, thỉnh thoảng không kiểm soát được ban đêm Ban ngày có lúc kiểm soát được, ban đêm không được Không kiểm soát được cả ban ngày và ban đêm

     4.2.    Chức năng tình dục được đánh giá theo bảng câu hỏi quốc tế về chức năng tình dục IIEF-5.
Câu hỏi IIEF-5 (International Index of Erectile Function)

 
1. Mức độ tin tưởng của bạn về khả năng cương dương vật bạn có thể cương được?
Rất thấp 1 Thấp 2 Trung bình 3 Tốt 4 Rất tốt 5
2. Khi dương vật cương khi có kích thích tình dục. Số lần cương đủ cứng để giao hợp được
Không bao giờ hay gần như không bao giờ đạt 1
 
Chỉ vài lần (<1/2 số lần) 2 Đôi khi (1/2 số lần) 3 Đa số (>1/2 số lần) 4 Luôn luôn hay gần như luôn đạt được 5
3. Trong lúc đang giao hợp, số lần bạn giữ dương vật cương được?
Không bao giờ hay gần như không bao giờ đạt 1 Chỉ vài lần (<1/2 số lần) 2 Đôi khi (1/2 số lần) 3 Đa số (>1/2 số lần) 4 Luôn luôn hay gần như luôn đạt được 5
4. Trong lúc đang giao hợp, mức độ khó khan để giữ cương dương vật cho tới khi giao hợp xong
Vô cùng khó 1 Rất khó 2 Khó  3 Hơi khó 4 Không khó 5
5. Khi giao hợp, bạn có thường thỏa mãn không? (Nếu bạn muốn giao hợp nhưng không giao hợp được vì dương vật cương không đạt thì chọn câu trả lời số 1)
Không bao giờ hay gần như không bao giờ đạt 1 Chỉ vài lần (<1/2 số lần) 2 Đôi khi (1/2 số lần) 3 Đa số (>1/2 số lần) 4 Luôn luôn hay gần như luôn đạt được 5

  Mức độ RLC được phân thành 5 độ theo tổng điểm IIEF-5
 
RLC nặng RLC trung bình RLC trung bình nhẹ RLC nhẹ Không RLC
5-7 điểm 8-11 điểm 12-16 điểm 17-21 điểm 22-25 điểm

III.    Kết quả và bàn luận.
   1.    Tuổi

Bn nam giới 63 tuổi là độ tuổi còn khỏe, thể trạng bệnh nhân còn tốt, khám tim mạch và đo chức năng thông khí phổi trước phẫu thuật bình thường, đảm bảo phẫu thuật, ngoài ra không có các bệnh mạn tính khác như tăng huyết áp, đái tháo đường.

Đây là lứa tuổi hay gặp ung thư bàng quang cũng như có hiệu quả trong việc cắt bàng quang toàn bộ và tạo hình bàng quang thay thế.

   2.    Kỹ thuật cắt bàng quang tận gốc, nạo vét hạch, tạo hình bàng quang.

Cắt bàng quang tận gốc (cắt bàng quang toàn bộ) có nghĩa là cắt toàn toàn bộ bàng quang kèm 2 túi tinh, tuyến tiền liệt và nạo vét hạch chậu bịt.

Ống dẫn tinh được cắt và buộc lại đầu còn lại, buộc chỉ đầu nối với ống dẫn tinh làm mốc để cắt túi tinh và bàng quang.

Lấy mẫu bệnh phẩm: mỏm cắt niệu đạo, mỏm 2 niệu quản làm sinh thiết tức thì. Kết quả cho thấy diện mỏm cắt không thấy hiện diện của tế bào ác tính.

Nạo hạch chậu bịt tiêu chuẩn là nạo 5 nhóm hạch: hạch bịt, hạch chậu ngoài, chậu trong, chậu chung và nhóm hạch trước xương cùng. Nhận xét đại thể: có 03 hạch chậu bên phải kích thước 1cm, sinh thiết tức thì hạch viêm, không thấy hiện diện tế bào ác tính. Kỹ thuật nạo hạch tốt làm tăng tỷ lệ sống còn của bệnh nhân sau phẫu thuật, di căn nhóm hạch bịt và chậu trong thường gặp nhất, bệnh nhân được nạo vét hạch tiêu chuẩn, đây là một số hình ảnh sau vét hạch:

Lấy 40 cm hồi tràng để chuẩn bị tạo hình bàng quang, phục hồi lại lưu thông tiêu hóa và xẻ đoạn hồi tràng để tạo hình bàng quang theo phương pháp Hautmann cải tiến. cắm lại 2 niệu quản vào bàng quang tân tạo. Phương pháp Hautmann dễ bảo tồn cuống mạch, dễ tạo hình bàng quang, đáp ứng được mục tiêu bàng quang tân tạo (trực vị, để thể tích, áp lực thấp) bảo vệ đường tiết niệu.



Đặt sonde Foley 20ch niệu đạo và nối trực vị bàng quang tân tạo vào mỏm cắt niệu đạo còn lại. Mở bàng quang ra da bằng Foley 20ch, đặt ống sonde 2 niệu quản bằng sonde hút nhớt 8ch và đưa ra da đối bên, đặt dẫn lưu cạnh bàng quang 2 bên ra 2 hố chậu. Sau mổ 3 ngày bơm rửa bàng quang 1 lần/ngày, 2 ngày bệnh nhân có trung tiện cho ăn nhẹ trở lại. Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch đến 2 tuần sau mổ bằng DD Oliclinomel (bao gồm cả đạm, mỡ, đường, điện giải). Kháng sinh dùng sau mổ, cho ngồi dậy sớm 3 ngày sau mổ. Theo dõi biến chứng sau mổ: không có dấu hiệu nhiễm trùng hay dò tiêu hóa hoặc tắc ruột,…


Rút các dẫn lưu theo thứ tự: Dẫn lưu ổ bụng 2 bên rút 1 tuần sau mổ, dẫn lưu 2 niệu quản ra da rút sau 2 tuần sau mổ. Dẫn lưu niệu đạo rút 3 tuần sau mổ vào ngày 21.02.2018. Dẫn lưu bàng quang được kẹp lại cho bệnh nhân đi tiểu đường tự nhiên được, chờ đủ 4 tuần rút dẫn lưu bàng quang ra da.

    3.    Bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương.
Bệnh nhân được bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương cả 2 bên, trước và sau mổ được đánh giá theo 2 tiêu chí: tiểu tiện tự chủ và cương dương.

Theo Hautmann và Studer (2009) tổng kết kinh nghiệm của phẫu thuật này đã đưa ra lời khuyên: nếu không biết kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương thì không nên thực hiện tạo hình bàng quang. Kỹ thuật này giúp cho bệnh nhân sau tạo hình cải thiện chức năng kiểm soát nước tiểu, đồng thời cải tiện chức năng tình dục [7,8].


    3.1.    Chức năng kiểm soát nước tiểu.
Bệnh nhân được rút sonde tiểu ngày 21.02.2018 sau rút sonde tiểu không có hiện tượng đái són, hoàn toàn kiểm soát nước tiểu và ban ngày và ban đêm. Chức năng kiểm soát nước tiểu của bệnh nhân sau tạo hình bàng quang được đánh giá ở mức độ tốt.

Turner và Cs đã thực hiện so sánh hiệu quả bảo tồn thần kinh với 3 nhóm: nhóm 1 gồm 20 BN bảo tồn 2 bên, nhóm 2 gồm 96 BN bảo tồn 1 bên, nhóm 3 gồm 49 BN không bảo tồn thần kinh. Kết quả cho thấy nhóm 1 phục hồi nhanh hơn và nhiều hơn nhiều so với nhóm 2 và nhóm 3, nhóm 3 kém nhất [12].

Đào Quang Oánh nghiên cứu 28 BN kết quả cho thấy chức năng kiểm soát nước tiểu tôt 92,7%, 7,3% trung bình và không có kết quả xấu [4].

Các tác giả cho rằng nên bảo tồn thần kinh khi có thể được ngay cả 1 bên.
Khi thao tác tại đám rối Santorini, các nút chỉ cầm máu không nên cột quá xa chỗ nối niệu đạo và tuyến tiền liệt để tránh tổn thương cơ thắt.

    3.2    Chức năng tình dục:
Wash PC là người đầu tiên cho thấy bảo tồn bó mạch thần kinh làm tăng khả năng cương ở những bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc có khả năng hoạt động tình dục sau 1 năm. Ông cho rẳng rối loạn cương là do tổn thương đám rối thần kinh chậu chi phối thần kinh thể hang [14, 15].

Brendler CB báo cáo 27/52 TH có bảo tồn thần kinh phục hồi chức năng cương dương sau 1 năm. Kể từ nghiên cứu đó các tác giả đều cho tỷ lệ tương tự về tỷ lệ cương sau tạo hình bàng quang thay đổi từ 42-71% [1].
Đào Quang Oánh nghiên cứu 28 BN đánh giá chức năng cương sau 6 tháng cho kết quả 64,9% phục hồi tốt và khá, 21,4% phục hồi kém [4].

BN chúng tôi có chỉ số IIEF trước mổ 20 điểm, cần theo dõi sau 6 tháng khi tái khám.

IV.    Kết luận

Đối với ung thư bàng quang giai đoạn còn sớm, khu trú ≤ T2, vị trí u cách xa vùng cổ bàng quang thì việc tạo hình bàng quang có bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương cho kết quả tốt về chất lượng sống của bệnh nhân sau mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.    Brender CB et al. local recurrence anh survival fowlowing never sparing radical cystoprotatectomy. J Urol, 144: 1137 -1140.

2.    Dhar NB, Kessler TM, Mills RD, Burkhard F, Studer US (2007). Nervesparing radical cystectomy and orthotopic bladder replacement in female patients. Eur Urol 52: 1006-1014.

3.    Thái Minh Sâm (2013). Nhận xét cắt bàng quang tận gốc,tạo hình bàng quang bằng hồi tràng tại bệnh viện Chợ Rẫy, Y học Việt Nam, Chuyên đề thận học và Tiết Niệu học, tập 409: 176 - 182.

4.    Đào Quang Oánh (2013). Nhận xét cắt bàng quang tận gốc: hiệu quả của bảo tồn bó mạch thần kinh, Y học Việt Nam, Chuyên đề thận học và Tiết Niệu học, tập 409: 158-165.

5.    Gilpin SA, Gilpin CJ, Dixon JS, Gosling JA and Kirby RS (1986). The effect of age on the autonomic innervation of the urinary bladder. BJU, 58: 378-381.

6.    Girgin C, Oder M, Sahin MO et al (2006). Erection and ejaculation-Preserving cystectomy with orthotopic urinary diversion: is it feasible?, J Androl, 27(2): 253-257

7.    Hautmann RE, Botto H, Studer UE (2009). How to obtain good results with orthotopic bladder substitution: the 10 commandments. Eur Urol Suppl (8): 712-717.

8.    Hautmann RE, Hautmann O, Volkmer BG, Hautmann S (2010). Nerve-sparing radical cystectomy: A new technique. Eur Urol Suppl 9: 428-432.

9.    Kessler TM, Burkhard FC, Studer UE (2004). Attempted nerve sparing surgery and age have a significant effect on urinary continence and erectile function after radical cystoprostatectomy and ileal orthotopic bladder substitution. Eur Urol, 172:1323-1327.

10.    Rosen RC, Cappelleri JC, SmithMD, et al (1999). Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impotence Res, 11:319-326.

11.    Salem HK (2005). Preservation of ejaculatory and erectile function after radical cystectomy for urothelial malignacy. J Egyptian Nat Cancer Inst 17(4): 239-244.

12.    Turner WH, Danuser H, Moehrle K and Studer UE (1997). The effect of nerve sparing cystectomy technique on postoperative continence after orthotopic bladder substitution. J Urol, 158: 2118-2124.

13.    Venn SN, Popert RM and Mundy AR (1998). Nerve sparing cystectomy and substitution cystoplasty in patients of either sex: limitations and techniques. BJU, 82: 361-365.

14.    Walsh PC, and Mostwin JL (1984). Radical prostatectomy and cystoprostatectomy with preservation of potency: results using a new nerve-sparing technique. BJU, 56:694-697.

15.    Walsh PC, Partin AW (2007). Anatomic radical retropubic prostatectomy. In Campbell-Walsh Urology, 9th edition, chapter 97.