Thai làm tổ trong lách nhân một trường hợp
PGS.TS Đào Quang Minh, Ths Nguyễn Thị Ngọc Bích
Bs CK1 Nguyễn Khánh Toàn cùng cộng sự
Bệnh viện Thanh Nhàn

TÓM TẮT
Thai trong ổ bụng là một dạng rất hiếm gặp, chiếm 1,3% trong chửa ngoài tử cung[2]. Thai làm tổ trong lách là trường hợp hiếm gặp nhất của chửa trong ổ bụng. Việc phát hiện và chẩn đoán sớm mang thai hiếm gặp này là một điều quan trọng do tính chất nguy hiểm về nguy cơ gây tử vong cho người bệnh nếu khối chửa gây vỡ hay chảy máu lách. Khoa Sản bệnh viện Thanh Nhàn xin báo cáo một trường hợp chửa trong ổ bụng thai làm tổ trong lách ở phụ nữ 37tuổi đã được phẫu thuật nội soi cắt lách chứa khối thai.Đây cũng là trường hợp đầu tiên được ghi nhận chửa trong ổ bụng làm tổ trong nhu mô lách tại Việt Nam tính đến thời điểm hiện tại.

MỞ ĐẦU
Chửa ngoài tử cunglà trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngoài tử cung. Trứng thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, rồi di chuyển về buồng tử cung. Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ gây ra chửa ngoài tử cung. Bệnh lý gặp với tỷ lệ ước tính khoảng 19,7 ca trên 1000 trường hợp mang thai[1].

Chửa ngoài tử cung có thể ở các bộ phận như tại ống dẫn trứng (hay gặp nhất), buồng trứng, ống cổ tử cung và trong ổ bụng. Chửa ngoài tử cung dù ở vị trí nào cũng là một tai biến gây chảy máu của thai nghén trong ba tháng đầu, có thể gây tử vong cho người bệnh.Trong số thai phụ bị chửa ngoài tử cung, vị trí làm tổ trong ổ bụng thông thường là trứng thụ tinh sẽ làm tổ ngay bề mặt phúc mạc. Một số mô tả trong y văn ghi lại là thai có thể làm tổ ở nhiều loại nội tạng phổ biến như gan,dạ dày, ruột non, ruột già, mạc nối…Làm tổ trong lách là trường hợp hiếm gặp nhất của chửa trong ổ bụng.Trước khi phẫu thuật, việc chẩn đoán mang thai trong ổ bụng là rất khó khăn, cần cân nhắc thật kỹ lưỡng và thông thường bệnh nhân thường có dấu hiệu shock do phát hiện muộn. Chúng tôi đã sớm chẩn đoán và phẫu thuật nội soi thành công cắt lách chứa khối thai an toàn.

MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH
Bệnh nhân nữ 37 tuổi, vào viện khám vì chậm kinh bẩy ngày, tự thử que thử thai tại nhàhai vạch.Tiền sử sản phụ khoaPARA 2032, một lần chửa ngoài tử cung bên tráiphẫu thuật bảo tồn vòi trứng, hai lần sẩy thai, hai lần mổ đẻ. Bệnh nhân hoàn toàn không có các triệu chứng đau bụng hay ra máu. Khám lâm sàng thấy tử cung mềm không to, hai phần phụ không đau, không rõ khối.

Siêu âm tử cung phần phụcóniêm mạc dày 12mm trong buồng tử cung rỗng, hai buồng trứng bình thường, cạnh buồng trứng trái có khối âm vang kích thước15mm x14mm, cùng đồ không có dịch. Xét nghiệm beta HCG cho kết quả 55750mIU/ml. Do siêu âm,xét nghiệm beta HCG và khám lâm sàng là không tương xứng, bệnh nhân được chỉ định siêu âm ổ bụng pháthiện ra khối âm vang bất thường tại lách kích thước 50x43mm, không phát hiện bất thường nào ở các vùng khác cũng như vùng tiểu khung.Do tính chất bệnh lý hiếm gặp và để chắc chắn cho chẩn đoán, cũng như không đểsai sót trong chẩn đoán và loại trừ tổn thươngbệnh lý tại lách đi kèm theo, chúng tôi đã chỉ định làm thêm MRI ổ bụng và marker ung thư. Kết quả MRIcho thấy khối bất thường nằm trong lách có hình thái rất giống khối chửavà không có bất thường nào kèm theo, các Marker ung thư cho kết quả bình thường.

Bệnh nhân được hội chẩn trong khối ngoại - sảncùng với sự tham vấn các giáo sư, chuyên gia trong lĩnh vực ngoại - sản trong bệnh việnđã thống nhất đưa ra quyết định phẫu thuật nội soi cắt lách cả khối, tư vấn triệt sản.

Bệnh nhân và gia đình được giải thích về tình trạng bệnh và các khả năng có thể xảy ra trong, sau phẫu thuật, gia đình cùng người bệnh đồng ý phẫu thuật như chỉ định của hội đồng chuyên môn bệnh viện, đồng ý triệt sản.



 

Phẫu thuật nội soi bụng
Vào ổ bụng bằng 3 lỗ trocal, đưa camera vào kiểm tra ổ bụng có ít dịch máu không đông bám vào  mạc nối lớn và các quai ruột, kiểm tra xuống cùng đồ không phát hiện khối bất thường, tử cung mềm, hai phần phụ không có khối. Kiểm tra gan, mạc nối và quai ruột không thấy tổn thương. Tiến hành hạ mạc nối lớn bộc lộ lá lách quan sát thấy nhu mô cực trên của lách có tổn thương nghi ngờ phình căng kích thước 4x 5cm xung huyết,không thấy xâm lấn vào tạng xung quanh.

Tiến hành phẫu tích tách lách khỏi đuôi tụy cô lập kẹp cắt rốn lách, phẫu tíchcắt các dây chằng treo lách, cắt lách cả khối qua nội soi, cầm máu lại diện phẫu tách,cắt hai vòi tử cung triệt sản,bơm rửaổ bụng. Mở đường mổ nhỏ tại vị trí vết mổ lấy thai cũ khoảng 5cm(đường ngang trên vệ) lấy bệnh phẩm ra ngoài.Tiến hành đóng bụng, đặt mộtdẫn lưu hố lách. Thời gian phẫu thuật 80 phút, lượng máu mất 50ml. Tiến hành phẫu tíchmở khối bất thường kiểm tra về mặt đại thể được nhận định ban đầu đây chính là khối chửa, bao gồm tổ chức giống gai rau chứa túi ối và phôi nằm trọn vẹn trong nhu mô cực trên của lách

Gửi bệnh phẩm xét nghiệm giải phẫu bệnh.Sau năm ngày kết quả giải phẫu bệnh xác nhận đây là tổ chức gai rau nằm trong lách.
Xét nghiệm lại beta HCG sau hai ngày phẫu thuật kết quả: 10729mUI/ml


Hình ảnh lách với nhu mô cực trên chứa mass trong phẫu thuật



Hình ảnh khối được phẫu tích quan sát đại thể nhận định là thai
 
BÀN LUẬN
Thai trong ổ bụng làm tổ trong lách là trường hợp hiếm gặp và thường khó phát hiện. Bệnh nhân thường đến bệnh viện trong tình trạng chảy máu trong ổ bụng nhiều do khối thai vỡ.Theo nghiên cứu của Nure Alom Siddiqui cùng cộng sự tại học trường đại học Vermont, Burlington, USA năm 2004 đã mô tả một trường hợp mang thai trong lách trên bệnh nhân nữ 30 tuổi có dấu hiệu đau bụng,vào viện với huyết áp 90/60mmHg, dương tính HCG trong nước tiểu, kết quả siêu âm ổ bụng cho thấy thai nhi rất lớn nằm trong lách cùng 1,5 lít máu trong ổ bụng[3].

Trong báo cáo gần nhất về trường hợp chửa trong lách do Rathore R đăng tải năm 2017 trên NIH là trường hợp của bệnh nhân nữ 30 tuổi vào viện trong tình trạng sốc mất máu, không có tiền sử chấn thương. Kết quả thử nước tiểu và xét nghiệm betaHCG cho thấy phụ nữ này có thai và họ đã can thiệp phẫu thuật ngay do nguy cơ tử vong cao. Phẫu thuật mở ổ bụng khẩn cấp, trong ổ bụng có 2,5 lít máu. Họ kiểm tra tiểu khung, tử cung phần phụ không thấy tổn thương, kiểm tra các bộ phận không thấy khối thai và sau đó lên lách thấy tại lách có 1 vết rách nhỏ, họ nhận định đây là nguyên nhân của chảy máu này và tiến hành cắt lách. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có thai trong lá lách [4].

Ở Việt Nam đây là trường hợp đầu tiên phát hiện chửa trong lách.Bệnh nhâncủa chúng tôi đi khám sau khi chậm kinh bẩy ngày chưa có biểu của đau bụng hay sốc mất máu trên lâm sàng. Các dấu hiệu gợi ý trên siêu âm tử cung và hai phần phụbao gồm niêm mạc dày, dịch trong buồng tử cung cho thấy nguy cơ chửa ngoài tử cung cao kèm theo sau đó là xét nghiệm beta HCG không tương xứng với khám lâm sàng và kết quả siêu âm trên dẫn tới sự cẩn trọng trong việc chẩn đoán. Chúng tôi đã không vội vàng tiến hành phẫu thuật ngay mà làm thêm các xét nghiệmthăm dò tổng quát hơn bao gồm siêu âm ổ bụng và MRI ổ bụng đểđánh giá tổng thểvàtiên lượng bệnh, các khả năng có thể xảy ra trước khi tiến hành cuộc phẫu thuật. Sau khi đã chẩn đoán chính xác thai làm tổ trong lách tiến hành phẫu thuật nội soi cắt lách diễn ra an toàn không để xảy ra tai biến gì trong và sau cuộc phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật 80 phút và lượng máu mất 50ml. Kết quả giải phẫu bệnh là tổ chức rau thai. Bệnh nhân được điều trị 5 ngày ổn định xuất viện.

KẾT LUẬN
Thai làm tổ trong lách là trường hợp đặc biệt hiếm gặp nhất của bệnh lý chửa ngoài tử cung, có nguy cơ tử vong nếu khối chửa làm vỡ lách và gây chảu máu trong ổ bụng.Phụ nữ ở tuổi sinh đẻ nên đi khám sớm khi có các dấu hiệu chậm kinh hay đau bụng và cũng cần đến một cơ sở khám có đủ trình độ chuyên môn để phát hiện sớm bệnh đồng thời bác sĩ có tay nghề phẫu thuật tốt  đáp ứng được với bất kỳ tình huống, biến cố nào diễn ra trong cuộc phẫu thuật.


Tài liệu tham khảo:
1.    Center for Disease Control and Prevention. Ectopic pregnancy: United States, 1990–1992. JAMA. 1995; 273: 533
2.    Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10-year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod. 2002; 17: 3224–3230
3.    Abdominal Pregnancy Implanted in the Spleen: A Case Report. Md. Nure Alom Siddiqui. 2004.
4.    Primary Splenic Pregnancy by Rathore R1, Shilpi S, Chopra R, Nargotra N. 2017 – NIH - link